MCR-PQ-01 · v1.6.0

Медицинская анкета перед консультацией

Заполните анкету и загрузите имеющиеся анализы, заключения и назначения. Информация поможет врачу подготовиться к консультации.

Демо-режим: Это демонстрационный просмотр анкеты. Данные не сохраняются в базе и нужны только для ознакомления.

Поля, отмеченные *, обязательны.

Ваши ответы сохраняются при переходе между разделами.

Текущий разделЖалобы и цель обращения1 / 6

2. Медицинская история

Хронические заболевания и диагнозы

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

Перенесённые операции

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

Аллергии и нежелательные реакции

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

Лекарства, которые принимаете сейчас

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

3. Питание и образ жизни

Работа кишечника

Укажите обычную частоту и характер стула, даже если других жалоб со стороны ЖКТ нет.

Частота стула Характер / вид стула

Кратко опишите обычное питаниеСколько воды пьёте в день? КурениеАлкоголь Физическая активностьСон

Уровень стресса от 0 до 10

4. Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта

Работа кишечника

Укажите обычную частоту и характер стула, даже если других жалоб со стороны ЖКТ нет.

Частота стула Характер / вид стула

Есть ли у вас жалобы со стороны ЖКТ?

Да, есть жалобыНет жалоб

Общая оценка состояния ЖКТ

Когда впервые появились симптомы?Связь симптомов с питанием Продукты, ухудшающие состояниеПродукты, улучшающие состояние Ранее установленные заболевания или диагнозы ЖКТ

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

Перенесённые заболевания ЖКТ

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

Операции на органах ЖКТ

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

Результаты гастроскопии

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

Результаты колоноскопии

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

Результаты УЗИ

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

Результаты лабораторных исследований

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

Helicobacter pylori в анамнезе Проводилось ли лечение Helicobacter pylori?

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

Текущая терапия

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

Ранее применявшиеся лекарства

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

Ранее применявшиеся добавки и растительные препараты

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

Непереносимость лекарств

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

Количество приёмов пищи в день Обычное время последнего приёма пищиДругие важные сведения

Отметьте актуальные симптомы

Выберите симптом, чтобы открыть дополнительные поля.

Боль в животе

Выраженность 0–10 Дата или период появленияПродолжительность ПериодичностьСвязь с приёмом пищи Что усиливаетЧто облегчаетПримечание

Локализация боли

Тяжесть после еды

Вздутие живота

Повышенное газообразование

Изжога

Кислая или горькая отрыжка

Тошнота

Рвота

Неприятный вкус во рту

Неприятный запах изо рта

Снижение аппетита

Повышение аппетита

Раннее насыщение

Запор

Диарея

Чередование запора и диареи

Изменение цвета стула

Изменение формы или консистенции стула

Слизь в стуле

Кровь в стуле

Ощущение неполного опорожнения

Изменение частоты стула

Непереносимость отдельных продуктов

Ухудшение после определённой пищи

Необъяснимая потеря массы тела

Набор массы тела

Другие жалобы

Красные флаги

Отмечен тревожный признак. Нужна дополнительная медицинская оценка. Система не формирует заключение о самолечении.

5. Документы и дополнительная информация

Предыдущие анализы и исследования

Выберите быстрый ответ или добавьте уточнение.

Дополнительные варианты

Тип документовЗагрузить документы

PDF, JPG, PNG или WEBP; до 10 МБ каждый, не более 10 файлов.

6. Согласие и отправка

Я согласен(на) на обработку предоставленных персональных и медицинских данных для организации консультации. * Я разрешаю связаться со мной по указанным контактам. * Я понимаю, что функциональное гемосканирование не является самостоятельным медицинским диагнозом и не заменяет лабораторные исследования и консультацию врача. *

Платформа не ставит диагноз и не заменяет очную медицинскую помощь. При резком ухудшении состояния обратитесь к врачу или в экстренную службу.

Медицинская анкета перед консультацией

1. Жалобы и цель обращения

2. Медицинская история

3. Питание и образ жизни

Работа кишечника

4. Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта

Работа кишечника

Общая оценка состояния ЖКТ

Отметьте актуальные симптомы

Красные флаги

5. Документы и дополнительная информация

6. Согласие и отправка